Składka zdrowotna do pilnej korekty. Z NFZ jeszcze nigdy nie było tak źle

Agata Kołodziej, Bizblog.pl: Polska jest trzecim od końca krajem, jeśli chodzi o wydatki na ochronę zdrowia na jednego mieszkańca, gorzej jest tylko w Rumunii Bułgarii. A przecież wydajemy tyle, ile zbierzemy ze składki zdrowotnej, więc powiedzmy sobie to wprost: składkę zdrowotną w Polsce też mamy jedną z najniższych w Unii Europejskiej. Kto płaci za mało: pracownicy czy przedsiębiorcy?

Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich: Oczywiste jest, że wszyscy zbyt mało płacimy na ochronę zdrowia. Kto płaci bardziej za mało? Najlepiej spojrzeć, jak rozkłada się ciężar utrzymania ochrony zdrowia w poszczególnych grupach nominalnie i procentowo. I jak wynika z danych NFZ za 2023 r., nominalnie to przedsiębiorcy wnoszą do systemu najwięcej per capita, bo oni średnio w przeliczeniu na tytuł do ubezpieczenia płacą 817 zł miesięcznie, pracownicy 497 zł miesięcznie, osoby zatrudnione na umowach cywilnoprawnych, umowach zlecenie 145 zł miesięcznie, a rolnicy średnio 9 zł.

Tylko że te różne grupy osiągają różne dochody. Przedsiębiorcy są najlepiej zarabiającą grupą, co jasno pokazuje GUS, a z kolei w grupie pracowników już co piąty zarabia zaledwie pensję minimalną.

I rzeczywiście, jak spojrzymy, jaki procent od dochodu płacą poszczególne grupy, to z kolei pracownicy płacą najwięcej - efektywnie ok. 8,3 proc., bo te 9 proc. pomniejsza się jeszcze o składki na ubezpieczenie społeczne.

A przedsiębiorcy?

Nie da się tego policzyć dla wszystkich, gdyż dla działalności na ryczałcie ewidencjonowanym i karcie podatkowej nie ustala się dochodu, ale policzyłem efektywną stawkę składki zdrowotnej, jaką płacą przedsiębiorcy rozliczający podatki na zasadach ogólnych i stawką liniową i to jest ok. 6,9 proc.

To ok. 1,4 pkt proc. mniej niż pracownicy, ale to też wcale nie jest różnica o rząd wielkości, tak jak w przypadku porównania pracownik-rolnik, który tę składkę płaci w śladowej wręcz wysokości.

Rolników zostawmy na inną rozmowę, spójrzmy za to na inne kraje UE. Jak te nasze 6,9 proc. składki od przedsiębiorców i 8,3 proc. od pracowników wypada na ich tle? Polacy płacą na zdrowie mało czy bardzo mało?

Nie ma jednego, prostego zestawienia wysokości składek w innych krajach, bo te systemy są zbyt różne, żeby je bezpośrednio porównywać. W niektórych krajach wręcz w ogóle nie ma systemu składkowego, ale system ochrony zdrowia jest finansowany z podatków, poprzez dotację z budżetu państwa. Ale przyjrzałem się bliżej systemom w kilku krajach i na przykład w Czechach składka zdrowotna wynosi 13,5 proc., w Niemczech stawka zależy od zakresu ubezpieczenia chorobowego, ale i tak wynosi ona co najmniej 14 proc.

Mówimy o wysokości składki dla pracowników? Jednoosobowych działaności gospodarczych? Czy tam nie ma różnicy?

Generalnie różnice występują, ale nie są to też różnice radykalne. Na przykład w Niemczech samozatrudnieni i pracownicy na etatach płacą składkę zasadniczo na takiej samej zasadzie, z taką różnicą, że w Niemczech jest możliwość wyboru, czy ubezpieczam się w ramach ubezpieczenia państwowego, czy w ramach prywatnej kasy chorych, którą też mogę sobie wybrać.

I w przypadku pracowników istnieje limit dochodowy (73 800 euro rocznie), powyżej którego dopiero jest możliwość wejścia do tego systemu prywatnego. W przypadku samozatrudnionych tego progu nie ma, czyli nawet osiągając niewielki dochód, można zapisywać się do prywatnej kasy chorych. 

W Czechach z kolei składka wynosi 13,5 proc. i dla pracownika, i dla osoby samozatrudnionej, ale w przypadku pracownika te 13,5 proc. jest pobierane od kwoty całości jego wynagrodzenia, a u osoby samozatrudnionej postawą wymiaru składki jest tylko 55 proc. jej dochodu.

Zaraz, czyli jednak w Czechach JDG płacą prawie połowę niższe składni niż pracownicy. I w dodatku ta stawka jest podobna do tej, jaką płacą polscy przedsiębiorcy.

Tak, przy czym do niedawna ta podstawa wymiaru składki wynosiła jeszcze 50 proc. i została niedawno podniesiona do 55 proc., czyli tamtejszy rząd idzie jednak w odwrotnym kierunku niż Polska i obciążenie składką zwiększa, a nie zmniejsza.

No i pamiętajmy, że porównywanie tych systemów jest trudne, ponieważ są one obarczone wieloma wyjątkami, odstępstwami od reguł ogólnych i do tego pewnymi zaszłościami historycznymi. Na przykład we Francji sposób obliczania składki i dochodu przedsiębiorców był bardzo rozdrobniony i zależny od branży, w której wykonywana jest działalność gospodarcza i właśnie jest on ujednolicany. Generalnie jak się spojrzy na reformy wprowadzane w ostatnich latach w innych krajach, to idą one właśnie w kierunku tego, żeby ograniczać różnice pomiędzy wysokością składek płaconych przez samozatrudnionych i pracowników, bo jednak samozatrudnieni płacą o 20-30 proc. mniej. I zmienia się bazę obliczania składki tak, żeby te składki były powiązane z dochodem uzyskiwanym z działalności gospodarczej.

A teraz we Francji nie jest? Kilka lat temu Polski Instytut Ekonomiczny punktował, że tylko Polska i Węgry są jedynymi państwami w UE, w których składka zdrowotna dla osób prowadzących działalność gospodarczą nie jest zależna od dochodu.

We Francji podstawa wymiary składki jest zależna od dochodu, ale jednocześnie stosuje się ulgi w wysokości 26 proc. kosztów działalności, które można sobie odliczyć, więc w uproszczeniu przedsiębiorcy płacą składki o te 26 proc. niższe niż pracownicy etatowi.

Zresztą należy dodać, że Francja, podobnie jak większość krajów, ma system mieszany, tj. ochrona zdrowia nie jest utrzymywana wyłącznie z tych składek, ale również częściowo z podatków, więc to nie jest tak, że składki muszą pokryć całość potrzeb systemu ochrony zdrowia. 

Podsumowując: 1. Polacy na zdrowie płacą za mało, wszyscy - pracownicy też. 2. Patrząc na inne kraje, to normalne, że przedsiębiorcy płacą jednak trochę niższe składki niż pracownicy. 3. Główny problem, jaki mamy w Polsce, to dziura w budżecie NFZ, bo ten system się nie bilansuje. I co dalej?

Gdybyśmy, jak na przykład Niemcy w ramach systemu bazowego, składkę od przedsiębiorców pobierali na takich samych zasadach, jak od pracowników, czyli od każdego 9 proc. dochodu bez żadnych ulg i wyłączeń, to i tak nie pokryjemy luki finansowej w NFZ. W najlepszym wypadku wygenerujemy jeszcze dodatkowe kilkanaście miliardów złotych w systemie. Moglibyśmy się czuć lepiej pod kątem poczucia sprawiedliwości, jeśli chodzi o daniny publiczno-prawne, ale to nie rozwiąże nam całości problemu finansowania ochrony zdrowia, bo luka finansowa jest znacznie większa.

Żeby go rozwiązać, trzeba podnieść składkę zdrowotną i pracownikom?

Warto przypomnieć, że kiedy pierwotnie planowano reformę ochrony zdrowia w Polsce, to ustawa z 1997 r., która została już uchwalona, była w obrocie prawnym, przewidywała składkę w wysokości 10 proc. To już zresztą był kompromis, bo w ramach dyskusji sejmowych i eksperckich zakładano wręcz, że to powinno być 11 proc.

Tylko że ta reforma oczekiwała na wdrożenie, a tymczasem zmienił się rząd, władzę objęła koalicja Unii Wolności i AWS. UW stwierdziła, że ta składka jest zbyt wysoka, to nadmierne obciążenie i trzeba ją obniżyć do 7,5 proc. Z góry wszyscy wiedzieli, że to jest zbyt mało na pokrycie kosztów systemu, dlatego w kolejnych latach ta składka była stopniowo ponoszona co roku o 0,25 pkt. proc. 

I tak rosła aż do 9 proc., czyli do obecnego poziomu i co?

I w 2007 r. te małe coroczne podwyżki zostały wstrzymane, bo zabrakło woli politycznej i determinacji, by je kontynuować. Choć właściwie ta determinacja wcale nie musiała być aż tak duża, bo te podwyżki co roku o 0,25 pkt. proc. wcale nie były źródłem jakichś dramatycznych kontrowersji czy protestów społecznych. Ale i tak od tamtej pory mamy niepisaną umowę czy pewnego rodzaju tabu w dyskusji o polityce zdrowotnej państwa, które powodują, że te 9 proc. jest traktowane, jak gdyby było nie do ruszenia.

Więcej wiadomości na temat medycyny można przeczytać poniżej:

A gdyby dziś wrócić do tych małych kroków i te składkę zdrowotną zacząć podnosić o 0,25 pkt. proc. co roku aż do 11 proc.? To by wystarczyło?

Przy takiej dynamice wzrostu kosztów w systemie ochrony zdrowia, jaką widzimy obecnie, to by nie wystarczyło. 

Zaraz zaraz, 11 proc. składki zdrowotnej pobieranej od każdego - i przedsiębiorcy i pracownika - by nie wystarczyło? Czy te kroki o 0,25 pkt. proc. to za wolno już w obecnej sytuacji? 

Jeden taki mały krok to wzrost wpływów na zdrowie o ok. 4-5 mld zł, a nam koszty w tym systemie rosną o 15 mld zł każdego roku tylko z tytułu realizacji ustawy o podwyżkach dla pracowników ochrony zdrowia. Żeby te koszty pokryć, potrzebowalibyśmy w roku trzech takich małych kroków, nie jednego, czyli składka zdrowotna musiałaby rosnąć o 0,75 pkt. proc. rocznie.

Ale to pokazuje, że musimy znaleźć rozwiązanie gdzieś w połowie drogi. Nie ulega wątpliwości, że przychody systemu ochrony zdrowia musimy zwiększyć, ale musimy też zmniejszyć koszty, bo one rosną nam w takim stopniu, że nie ma realnej ścieżki, żeby sobie z nimi w inny sposób poradzić.

A tymczasem politycy ani nie tną kosztów, ani nie zwiększają przychodów, tylko tną przychody, chcąc obniżyć składkę zdrowotną dla 2,5 mln samozatrudnionych. Póki co zawetował to prezydent, ale po wyborach prezydenckich premier wróci do tego samego pomysłu.

Nie ma żadnego uzasadnienia do tego, żeby tę składkę w tej sytuacji obniżać dla osób samozatrudnionych. I mówię to jako przedstawiciel organizacji przedsiębiorców - jasne jest, że naszym interesem jest generalnie zabieganie o to, żeby daniny publiczne były niższe. Ale to nie jest czas i miejsce, żeby w ogóle o tym rozmawiać.

Co właściwie znaczy „w tej sytuacji”? W jakiej sytuacji jest dziś system ochrony zdrowia?

W tym roku luka finansowa w NFZ, czyli kwota, jakiej brakuje w NFZ na pokrycie wydatków, to 34 mld zł. W budżecie przewidziana jest dotacja celowa, żeby NFZ pomóc, w wysokości 18 mld zł, co ostatecznie daje 16 mld zł, których zabraknie do końca roku.

A w przyszłym roku ta luka wyniesie 44 mld zł. Jak dołożymy do tego obniżenie składki zdrowotnej, luka urośnie do 50 mld zł. Taka jest skala narastania nierównowagi finansowej w systemie.

Żeby to lepiej zobrazować, porównajmy to do systemu emerytalnego, który jest w Polsce sztandarowym przykładem obszaru, gdzie budżet państwa musi co roku dopłacać, aby zasypać istniejącą „dziurę”. Faktycznie, w ZUS jeszcze kilkanaście lat temu wydolność systemu była poniżej 60 proc. To oznacza, że w takim procencie wydatki Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, którym zarządza ZUS, znajdowały pokrycie w przychodach ze składek. Jednak teraz jesteśmy na poziomie ok. 85 proc., choć trzeba pamiętać, że ze względu na sytuację demograficzną ten wskaźnik będzie się znowu obniżał i prognozy mówią, że do 2028 r. spadnie do 77 proc.

A w NFZ?

Teoretycznie NFZ powinien się finansować w prawie 100 proc. ze składki zdrowotnej. I przez długie lata aż do mniej więcej 2020 r. wydolność rzeczywiście była bliska 100 proc. Ale już nie jest i jeśli się nic się nie zmieni, jeśli będziemy mieli taką składkę zdrowotną, jaką mamy teraz, wydolność obniży się do 69 proc.

Przecież 2020 r. był dopiero co.

Właśnie, i to pokazuje, jak gwałtowne zmiany zachodzą w systemie - przez lata był on zbilansowany, a nagle jest bardziej deficytowy niż system emerytalny.

To może tworzyć realne zagrożenie dla dostępności świadczeń, dla pacjentów. Problemem jest płynność finansowa, bo skończyły się zaskórniaki - jeszcze na początku 2023 r. fundusz zapasowy NFZ miał zgromadzone nadwyżki w wysokości 26 mln zł, został już niemal w całości wykorzystany. NFZ, który ma budżet w wysokości prawie 200 mld zł, w niektórych dniach ubiegłego roku dysponował sumą tylko ok. 300 tys. zł.

Efekty są już widoczne w niektórych miarach dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, które się obniżają. W III kwartale 2023 r., mieliśmy jeszcze niecałe pół miliona pacjentów określonych jako przypadki pilne czekających w kolejce do specjalisty, w III kwartale 2024 r., było ich już prawie 680 tys. Mediana czasu oczekiwania pacjenta pilnego na konsultacje wzrosła z 34 do 47 dni w tym czasie. To jest zmiana tylko w ciągu jednego roku i to jeszcze w sytuacji, kiedy system doświadczał pewnych trudności, ale poprzez działania doraźne, w postaci dodatkowych dotacji przekazywanych w ciągu roku lub przekazania obligacji do NFZ, niedobory były w końcu pokrywane.

Dziś mamy jeszcze na razie pojedyncze doniesienia, że ten czy tamten szpital zamyka oddział, bo nie dostał pieniędzy z NFZ i jest zmuszony wstrzymać przyjmowanie pacjentów. Kiedy te doraźne działania nie wystarczą i będzie to już masowy problem, którego nie będzie dało się zamieść pod dywan?

Jeśli nic się nie zmieni, problemy z dostępnością świadczeń medycznych będą narastać i stawać się coraz bardziej dolegliwe. To nie znaczy, że w którymś momencie system przestanie działać i wszystkie szpitale się zamkną. Ale nastąpi moment, w którym leczenie niektórych pacjentów będzie opóźniane i to będą już niekiedy bardzo dramatyczne decyzje. Obawiam się, że to jest coś, co może wystąpić już w drugiej połowie tego roku.

Zamurowało mnie.

To będzie moment, w którym wielu zrozumie, że to już nie jest business as usual, a wciąż chyba żyjemy w takim przekonaniu. Eksperci mówią o dziurze w NFZ, ale przecież w Polsce od zawsze narzeka się na ochronę zdrowia, zawsze mówiło się, że brakuje w niej pieniędzy, prawda? Tylko tym razem jest inaczej, od 2022 r. (kiedy wprowadzono zmiany ustawowe zmniejszające przychody NFZ i systematycznie zwiększające jego koszty) to już nie jest business as usual.